Zaterdag 28-09-2024 – Samenvatting antwoorden op gestelde vragen
Tijdens de dunnevezelneuropathie (DVN) webconferentie van Spierziekten Nederland die op zaterdag 28-09-2024 plaatsvond werden verschillende vragen gesteld waarvan we hier een samenvatting van de antwoorden willen geven.
De antwoorden zijn ingedeeld op thema.
Een deel van de vragen die vooraf werden ingediend was al verwerkt in de webconferentie zelf. Een verslag hiervan is met de leden van Spierziekten Nederland in de nieuwsbrief gedeeld.
Let op: helaas is het op dit moment nog steeds niet mogelijk om via de vragenfunctie van deze website vragen te stellen, omdat vanwege de strenge privacywetgeving gewerkt wordt aan de wijze waarop de binnenkomende vragen verwerkt worden (wijze van tijdelijke opslag en daarna verwijderen van vragen).
Klachten en beloop
Beschadiging van de dunne zenuwvezels kan leiden tot gevoelsklachten, zoals een verminderd gevoel voor pijn of temperatuur, maar ook tot spontane pijn. Deze pijn wordt vaak omschreven als een branderig gevoel, een gevoel van elektrische stroom, speldenprikken of tintelingen, maar ook jeuk kan voorkomen. Uit vragenlijsten over jeuk bij patiënten met DVN blijkt dat het ervaren van jeuk niet afhangt van de onderliggende oorzaak.
De gevoelsklachten beginnen vaak op de plek waar de uiteinden van de langste zenuwvezels zicht bevinden. Dit is in de voeten. Daarna kunnen de klachten zich uitbreiden naar de onderbenen en bovenbenen richting de romp. Als de klachten in de benen uitbreiden gaan vaak in het beloop ook de handen en vervolgens de onderarmen en bovenarmen meedoen. Bij een klein deel van de patiënten beginnen de klachten juist dichter bij de romp. Dit zien we met name bij patiënten met een aandoening van het afweersysteem (auto-immuunaandoening).
Sommige patiënten hebben veel last van zenuwpijn in de mond. Dit wordt ook wel het burning mouth syndroom genoemd. Uitgebreid onderzoek bij de tandarts of kaakchirurg laat bij deze patiënten geen afwijkingen zien. Om klachten van de mond en het gebit bij patiënten met DVN beter te snappen wordt op dit moment door een gnatholoog in opleiding (speciale tandarts die pijn en problemen met kauwen behandelt) in het DVN expertiscentrum onderzoek verricht.
Naast klachten van een verstoring van het gevoel, kunnen klachten als gevolg van een verstoring van de automatische processen optreden, ook wel de autonome klachten genoemd. In het autonome zenuwstelsel worden signalen van de hersenen naar de organen doorgegeven, maar ook van de organen naar de hersenen. De organen die hierbij worden aangestuurd zijn o.a. de ogen, verschillende klieren (zoals de traanklieren, speekselklieren en alvleesklier), het hart, de vertakkingen in de longen, de lever, de darmen, de blaas en de geslachtsorganen. De klachten die door de verstoring van het autonome zenuwstelsel op kunnen treden zijn erg divers en verschillen per persoon. Zo kunnen sommige patiënten bijvoorbeeld veel last hebben van obstipatie, andere patiënten juist van diarree, terwijl er ook patiënten zijn die afwisselend obstipatie en diarree ervaren.
Sommige patiënten met DVN melden klachten van oorsuizen. Voor zover bekend wordt oorsuizen niet door DVN veroorzaakt.
Vaak ervaren patiënten met DVN in rust meer klachten. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat in rust minder afleiding bestaat. Een andere verklaring is dat na inspanning de zenuwvezels extra geactiveerd zijn geweest, wat in rust klachten kan geven.
Bij DVN zijn de zenuwen die de spieren aansturen niet beschadigd. Toch ervaart een deel van de patiënten met DVN spierklachten. Tot op heden is nog beperkt onderzoek verricht naar wat de oorzaak hiervan kan zijn. In 2015 is in het tijdschrift Muscle and Nerves een artikel verschenen over een studie waarin naar een verklaring werd gezocht (‘Myovascular innervation: axon loss in small-fiber neuropathies’). In deze studie werd gekeken naar de verhouding tussen het aantal dunne zenuwvezels in de huid en het aantal dunne zenuwvezels die de bloedvaatjes in de spier aansturen. Hieruit kwam naar voren dat als het aantal zenuwvezels in de huid lager was, tevens het aantal zenuwvezels bij de bloedvaatjes lager was. Hieruit werd geconcludeerd dat de door patiënten genoemde spierklachten (spierpijn, stijfheid of spierkrampen) hierdoor verklaard konden worden. Bij een groep patiënten met alleen maar spierklachten en geen zenuwpijn, werd enkel een verlaagd aantal zenuwvezels bij de bloedvaatjes in de spier gevonden.
Wat belangrijk is in deze studie, is dat deze metingen niet in gezonde personen zijn verricht. We weten daardoor dus eigenlijk niet wat normaal is. Daarnaast wordt in de studie genoemd dat niemand van de patiënten krachtsverlies had Dus ook op basis van deze studie is er geen reden om aan te nemen dat dunnevezelneuropathie tot krachtsverlies leidt.
Stellen van de diagnose
De afgelopen jaren is op verschillende plekken in de wereld onderzoek gedaan naar de rol van de hersenen bij de klachten van DVN. Zo ook in het DVN expertisecentrum in Maastricht en in het universiteitsziekenhuis van Aken in Duitsland.
Bij deze studies hebben DVN patiënten een MRI-scan gehad, waarbij verschillende soorten opnames zijn gemaakt, waaronder een anatomische scan, maar ook een functionele MRI, waarbij je kunt zien welke gebieden in de hersenen op bepaalde momenten actief zijn. Het analyseren van deze scans is erg complex en tijdrovend. Hierdoor is het nog niet mogelijk om de scans buiten een studie te verrichten. Daarnaast is op dit moment nog niet exact duidelijk wat de meerwaarde van deze scans is bij het stellen van de diagnose DVN of bij het opvolgen van de klachten in de tijd.
Bij patiënten waar al sprake is van een dikke zenuwvezel polyneuropathie, zoals bijvoorbeeld bij CIAP (chronische idiopathische axonale polyneuropathie) wordt geen extra onderzoek gedaan om de diagnose DVN te stellen. Het is twijfelachtig of de onderzoeken (huidbiopt en temperatuurdrempelonderzoek) nog betrouwbaar zijn als er al dikke zenuwvezel beschadiging bestaat. De diagnose gemengde polyneuropathie (dus combinatie dikke zenuwvezelbeschadiging en dunne zenuwvezelbeschadiging) wordt gesteld op basis van het klachtenpatroon en de bevindingen bij neurologisch onderzoek en zenuwgeleidingsonderzoek.
Oorzaken en ziektemechanismen
Verschillende soorten aandoeningen worden in verband gebracht met het ontstaan van DVN. Van sommige aandoeningen is zeker dat deze de oorzaak van DVN kunnen zijn, zoals suikerziekte (diabetes mellitus). Ook is zeker dat bepaalde soorten chemotherapie tot DVN kunnen leiden. Voor andere aandoeningen zijn wel aanwijzingen dat ze DVN kunnen veroorzaken, maar is het mechanisme nog niet helemaal duidelijk. Dit geldt bijvoorbeeld voor bepaalde infecties zoals de ziekte van Lyme of COVID-19, of voor bepaalde aandoeningen van het afweersysteem (auto-immuunaandoeningen) zoals de ziekte van Sjögren, coeliakie of een vasculitis. Hiervoor is nog verder onderzoek nodig om precies te snappen hoe hierbij DVN ontstaat, zodat het gerichter behandeld kan worden.
Sinds het begin van de COVID-pandemie zijn in de literatuur verschillende gevallen beschreven van personen die na een COVID-19 infectie DVN hebben ontwikkeld. Omdat in die periode heel veel personen een COVID-infectie hebben doorgemaakt is het lastig een oorzakelijk verband aan te tonen, omdat een deel van de mensen mogelijk ook een DVN had ontwikkeld als die niet op dat moment met COVID besmet waren geraakt.
Er zijn verschillende theorieën over hoe een virus tot DVN kan leiden. Zo zou een virus de zenuwen direct kunnen beschadigen. De beschadiging zou echter ook kunnen komen door een overmatige reactie van het afweersysteem, waarbij het afweersysteem bepaalde stofjes aanmaakt, oftewel antistoffen, die niet alleen het virus aanvallen, maar ook de zenuwen. Daarnaast kunnen bepaalde boodschappers die een rol spelen bij de afweer niet alleen een positief effect hebben, maar ook tot cel- of zenuwschade leiden.
Sommige specifieke antistoffen worden in verband gebracht met COVID-19 en dunnevezelneuropathie, maar ook hierbij ontbreekt een oorzakelijk verband nog.
Met name als de zenuwklachten niet direct bij de start van infectie ontstaan, is een rol voor het afweersysteem waarschijnlijker. Dat is wat we ook wel hebben gezien bij COVID.
Bij een aanzienlijk deel van de patiënten met DVN is sprake van een vitamine B12 tekort. Wij krijgen regelmatig de vraag of het zinvol is extra vitamine B12 te nemen als de waarden in het bloed toch boven de afkapwaarde van het laboratorium liggen. Vanuit de literatuur hebben wij hier geen aanwijzingen voor dat dit helpt tegen de klachten van DVN.
Naast aandoeningen die tijdens het leven kunnen ontstaan, kunnen mensen ook een erfelijke aanleg hebben waardoor ze een grotere kans hebben om DVN te ontwikkelen. Er zijn 3 genen (stukjes erfelijk materiaal) waarvan we zeker weten dat als er een foutje in zit er een verhoogde kans is op het ontwikkelen van DVN. Dit zijn SCN9A, SCN10A en SCN11A. Hierbij ontstaat een verstoring van bepaalde zoutkanaaltjes (natriumkanalen) die verantwoordelijk zijn voor de prikkeloverdracht in de dunne zenuwvezels. Er wordt steeds meer bekend over de rol van andere genen en kanaaltjes, die ook een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan van DVN. Zo is TRPA1 een gen waar al veel onderzoek naar is verricht. Op het moment dat de relatie met DVN zeker is zal het standaard DNA-onderzoek worden uitgebreid.
Er zijn aanwijzingen dat een probleem in de mitochondriën (de energiefabriekjes van de cellen in het lichaam) ook een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan van DVN. De kennis hierover is tot op heden nog erg beperkt. Onderzoek hiernaar is erg complex en begint in het laboratorium. Om dit onderzoek te kunnen starten is geld nodig. Hier zijn al eens projectvoorstellen voor geschreven. Tot op heden is het helaas nog niet gelukt hier geld voor te krijgen. Eén van de redenen hiervoor is dat in het algemeen sneller geld wordt gegeven aan projecten waarvan je op kortere termijn een positief effect verwacht voor de patiënt. We hopen in de toekomst dit nog wel verder uit te kunnen gaan zoeken.
Behandeling
Voor pijnbestrijding bij DVN kunnen drie soorten medicijnen worden gebruikt die ook bij andere aandoeningen toegepast worden: antidepressiva: duloxetine, venlafaxine, amitriptyline, nortriptyline; anti-epileptica: gabapentine, pregabaline; opiaten: morfineachtige medicijnen zoals tramadol of oxycodon.
Deze medicijnen geven vaak gedeeltelijke verlichting en kunnen hinderlijke bijwerkingen hebben zoals duizeligheid en slaperigheid. Daarom is het belangrijk ze rustig op te bouwen. Om te kunnen beoordelen of een medicijn werkt of niet, moet het middel een paar weken lang in een voldoende hoge dosering gebruikt worden.
Vanwege het risico of verslaving en mogelijke schadelijke bijwerkingen wordt afgeraden om opiaten chronisch te gebruiken en het enkel te nemen bij doorbraakpijn.
In sommige ziekenhuizen worden patiënten behandeld met bepaalde infusen, zoals een ketamine-infuus of lidocaïne-infuus. Dit zijn behandelingen waarvan we weten dat ze een positief effect kunnen hebben op acute zenuwpijn. Voor chronische zenuwpijn lijken de bijwerkingen (met risico’s voor het hart en de hersenen) niet op te wegen tegen het te verwachten effect (slechts kortdurend).
In sommige wetenschappelijke artikelen zijn patiënten die een dunnevezelneuropathie hebben ontwikkeld na een corona-infectie behandeld met medicijnen die het afweersysteem beïnvloeden, zoals prednisonachtige middelen of intraveneuze immunoglobulinen (IVIG). Daarna werden bij een deel van de patiënten de klachten minder. Echter bij patiënten die niet werden behandeld werden de klachten bij een deel van de patiënten ook spontaan beter.
Om zeker te weten of een bepaalde behandeling effectief en veilig is moet dit onderzocht worden met een geneesmiddelen studie, waarbij een deel van de patiënten de echte behandeling krijgt en een deel van de patiënten een behandeling met een nepmedicijn, ook wel placebo genoemd. De patiënt en dokter die de patiënt beoordeelt mogen niet weten welke behandeling de patiënt krijgt. Pas als de behandeling is voltooid en alle metingen uitgevoerd zijn, mag dit bekend worden gemaakt. Dit soort studies zijn tot op heden nog niet uitgevoerd bij patiënten die DVN na een COVID-infectie hebben ontwikkeld. Op dit moment is daarom onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van immunologische behandelingen bij dunnevezelneuropathie na een corona-infectie. Daarnaast zijn dit soort studies met deze medicijnen ook nog niet onderzocht bij patiënten met DVN en een andere onderliggende aandoening. Bij DVN patiënten zonder onderliggende oorzaak (idiopathische DVN) en bij patiënten met DVN met bepaalde specifieke antistoffen (TS-HDS en FGFR3) zijn al wel enkele wat dit soort studies met IVIG verricht, die tot op heden geen positief effect lieten zien.
Helaas kun je niet zeggen: Baat het niet, dan schaadt het niet, omdat de medicijnen gevaarlijke bijwerkingen kunnen hebben. Zo kunnen bepaalde medicijnen tot een trombosebeen of longembolie leiden en kunnen andere medicijnen ervoor zorgen dat je erg gevoelig wordt voor infecties.
Voor sommige patiënten met DVN is een neurostimulator een optie voor de behandeling van pijn. Hierbij wordt een klein apparaat onder in de rug geïmplanteerd dat pijnprikkels moet tegenhouden. Het Zorginstituut Nederland heeft bepaald dat voor sommige aandoeningen die gepaard gaan met chronische pijn een neurostimulator wordt vergoed, waaronder DVN (https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/standpunten/2019/11/12/standpunt-neuromodulatie-bij-chronische-pijn). De vergoeding wordt alleen gegeven als er sprake is van een afwijkend huidbiopt. Patiënten die ook veel last hebben van pijn in de handen en armen is dit geen goede optie, omdat alleen de pijn in de benen en voeten hiermee behandeld kan worden.
Hoewel een TENS (Transcutane Electro Neuro Stimulatie)-apparaat ook een soort neurostimulator is, wordt met een neurostimulator meestal een apparaatje bedoeld dat met een operatie in het lichaam wordt geplaatst. Met een TENS-apparaat worden elektrische stroompjes via kabeltjes en plakkers op de huid aan de zenuwen doorgegeven. Hiervoor hoeft dus geen operatie te worden uitgevoerd.
Naast behandelingen met medicijnen, weten we dat soms praktische tips van lotgenoten ook kunnen helpen in het omgaan met de klachten van DVN. Het verschilt per persoon wat helpt. Als iets niet wetenschappelijk onderzocht is betekent het niet altijd dat het niet kan helpen. Wees wel altijd kritisch bij de aanschaf van bepaalde hulpmiddelen, omdat deze soms onnodig duur zijn, of ook tot schade kunnen leiden.
Tenslotte ervaren sommige patiënten die een behandeling krijgen voor een andere ziekte dan DVN, dat wanneer ze deze behandeling hebben gehad ze ook minder last hebben van hun DVN. Hierbij noemen patiënten verschillende soorten behandelingen. Vaak is op basis van het werkingsmechanisme van deze behandelingen niet goed te verklaren waarom de klachten van de DVN na behandeling minder zijn. Wat daarbij een rol kan spelen is dat bij ziekzijn in het algemeen de klachten van DVN toenemen en indien het weer beter gaat met de ziekte, ook de klachten van DVN weer afnemen.
Het expertisecentrum
Om het DVN expertisecentrum toegankelijk te houden adviseren wij zorgverleners bij vragen telefonisch contact met ons op te nemen voor overleg. Zo kunnen wij adviezen geven voor als patiënten nog op de wachtlijst staan, maar ook voor als patiënten in het verleden al bij ons zijn geweest, maar er nog vragen zijn over de nazorg.